| 国有企业采购项目验收及划款申请单 | ||||
| 年 月 日 | ||||
| 项目编号： | 单位：元 | |||
| 采购人 | 单位名称 | |||
| 项目内容 | ||||
| 联 系 人 | 联系电话 | |||
| 供应商 | 单位名称 | |||
| 详细地址 | ||||
| 联 系 人 | 联系电话 | |||
| 开户银行 | ||||
| 账 号 | ||||
| 划款申请 | 项目合同总金额 | 已支付金额 | 申请金额 | 备注 |
| 验收情况 | 项目名称 | 数量 | 规格型号 | |
| 供应商履约说明 | ||||
| 负责人（签字盖章） | 年 月 日 | |||
| 采购单位验收意见 | ||||
| 验收人（签字盖章） | 年 月 日 | |||
| 交易中心意见 | ||||
| 审核人（签字盖章） | 年 月 日 | |||
| 备注：1、此单为供应商向采购人结算资金的凭证，由供应商填列，国有企业、交易中心签署意见。 | ||||
| 2、属货物项目的说明供货履约情况、验收情况；属服务、工程项目的说明工程执行阶段、合同履约情况 | ||||
| 3、此表一式三份，采购人、供应商、采购中心各留一份。 | ||||