澄人社医〔2011〕1号
各有关单位：
为了保障职工基本医疗用药，提高职工基本医疗保障水平，根据省人力资源和社会保障厅《关于印发<江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）>的通知》（苏人社发〔2010〕315号）和无锡市人力资源和社会保障局《关于执行2010年版江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》（锡人社发〔2010〕123号），现就执行《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》（以下简称《省药品目录》（2010年版））的有关事项，通知如下：
一、用药范围。我市基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付的药品费用应按照苏人社发〔2010〕315号文件的规定执行。凡药品通用名和剂型符合《省药品目录》（2010年版）规定的，以及经省级药监管理部门批准的治疗性医院制剂（含经省、市药监管理部门批准调剂的医院制剂），均作为医疗保险、工伤保险和生育保险用药范围（以下简称"用药范围"）。
二、 "用药范围"所列药品包括西药、中成药（含民族药）、
中药饮片及药材（含生药、配方颗粒，下同）三部分。西药和中成药分甲、乙二类，使用甲类药品（含民族药）发生的费用，按基本医疗保险的规定支付；使用乙类药品发生的费用，先由个人按本通知第三条规定的比例自理后，再按基本医疗保险的有关规定支付。使用中药饮片及药材所发生的费用，除基本医疗保险基金不予支付的药品外，均按基本医疗保险的规定支付。"用药范围"中的医院制剂按照甲类药品规定支付。"用药范围"之外的药品均为自费药。工伤保险和生育保险在药品费用支付时不分甲、乙类。
三、乙类药品自理比例。《省药品目录》（2010年版）乙类药品中，药品通用名和剂型（标注剂型，下同）与原省药品目录（2005年版）药品的通用名和剂型相同的药品，其自理比例按原规定确定为40％、20％和10％，省规定的基本药物中原自理比例为20%的现调整为10%，原自理比例为10%的现调整为0，原甲类现为乙类药品的统一确定为10％；药品通用名相同、剂型不同（新增）的药品，其自理比例按同一药品通用名的其他剂型的自理比例确定；药品通用名不同（新增）的药品，其自理比例统一按20%确定（儿童用药中新增药品自理比例为5%）。（具体见附件《江阴市基本医疗保险药品目录（2010年版）乙类药自理比例》）
对于未列入《省药品目录》（2010年版）但由目录内西药品种组成并经省审定准入的复合药（包括含药大输液），如果其价格不高于其所组成的同等质量层次药品价格之和的，其自理比例按复合药中第一药品规定的比例确定。
根据省人社厅《关于复合药纳入基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品支付范围有关问题处理意见的通知》（苏人社发〔2010〕338号）规定，2005年版省药品目录中的复合药（包括含药大输液），由2010年版《省药品目录》内西药品种组成的，在复合药未审定准入之前，仍按原政策执行。
四、"用药范围"中的药品通用名名称、剂型和使用范围限定等内容的解释和说明，按照《省药品目录》"凡例"规定执行。在《省药品目录》中标注了适应症的药品（不含限工伤保险、生育保险药品），对于超出规定适应症限制范围但在临床上必须使用的，经定点医院二级以上科主任批准后，也可按医疗保险规定支付。
五、各定点（协议）医疗机构和零售药店应按本通知的规定严格执行"用药范围"，不得自行增补，并及时做好药品库的更新和对照工作。
六、《江阴市基本医疗保险药品目录（2010年版）乙类药自理比例》在江阴市人资源和保障网上向社会公布。
七、本通知自2011年3月1日起执行，原药品目录和用药范围同时废除。此前尚未结算或报销的医疗费用，仍按原规定执行。
二〇一一年一月七日
附件1：
关于印发《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》的通知
苏人社发[2010]315号
各市人力资源和社会保障局：
为贯彻落实国家和省深化医药卫生体制改革精神，进一步完善城镇医疗、工伤和生育保险制度，提高保障水平，根据人力资源和社会保障部《关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》(人社部发〔2009〕159号)的规定，结合我省实际，对国家药品目录中的乙类药品进行了调整，并报人力资源和社会保障部审核备案，现将《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2010年版)(以下简称"《药品目录》")印发各地，请遵照执行。
一、本版《药品目录》适用于我省基本医疗保险、工伤保险和生育保险，是基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付参保人员药品费用和强化医疗服务管理的政策依据及标准。《药品目录》在全省范围内统一使用，各统筹地区要严格执行，不得调整和另行制定。
二、《药品目录》分西药、中成药和中药饮片3部分。其中，西药部分和中成药部分用准入法，规定基金准予支付费用的药品，基本医疗保险支付时区分甲、乙类，工伤保险和生育保险支付时不分甲、乙类；中药饮片部分用排除法，规定基金不予支付费用的药品。参保人员使用目录内西药、中成药和目录外中药饮片所发生的费用，具体给付标准按基本医疗保险、工伤保险和生育保险的有关规定执行。
三、统筹地区对于甲类药品，要按照基本医疗保险的规定全额给付，不得再另行设定个人自付比例。对于乙类药品可根据基金承受能力，先设定一定的个人自付比例，再按基本医疗保险的规定给付。《药品目录》中乙类药品个人自付比例由各省辖市人力资源和社会保障局，根据当地基金运行情况确定并报我厅备案。对于国家免费提供的抗艾滋病病毒药物和国家基本公共卫生项目涉及的抗结核病药物、抗疟药物和抗血吸虫病药物，参保人员使用且符合公共卫生支付范围的，基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金不予支付；不符合公共卫生支付范围的，基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金按规定支付。
四、各地要根据《工伤保险条例》制定因工负伤职工抢救期间的用药管理办法。对抢救生命危急工伤职工必需的药品应放宽用药范围，对工伤一般性治疗和康复用药应严格按《药品目录》执行。
五、各统筹地区要按照有关规定更新定点医疗机构纳入基金支付范围的医院制剂清单，不得以任何名义调整或另行制订药品目录，要根据省统一维护的《药品目录》药品数据库定期更新信息管理系统。要按照药品通用名称支付参保人员药品费用，不得按商品名进行限定，不能以《药品目录》药品数据库没有更新为由拒付参保人员费用。
六、各地要加强《药品目录》使用情况的监测与分析。通过统一药品代码，完善分析指标，逐步建立药品使用情况的监测分析体系。要充分利用药品使用情况基础数据，对参保人员各类药品用量和各项保险费用支出情况进行分析，加强对用量大、费用支出多药品的重点监测，有重点、有针对性地采取监管措施，以加强对医疗过程中药品滥用等不良行为的控制。
七、各地要加强定点医疗机构和零售药店使用《药品目录》的管理。医师开具西药处方须符合西医疾病诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辩证施治原则和理法方药，对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用。对按西医诊断开具中成药、按中医诊断开具西药等不合理用药、重复用药和药物滥用等，要明确相应的处罚措施并纳入定点协议管理。要采取措施鼓励医师按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品，鼓励药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品。
八、各地要参照卫生等有关部门制定的处方管理办法、临床技术操作规范、临床诊疗指南和药物临床应用指导原则等，加强对临床用药合理性的监督检查，对《药品目录》限定支付范围的药品，各地要制定相应的审核支付办法，严格药品费用支付管理。要将定点医疗机构和定点零售药店执行使用《药品目录》的情况，纳入定点服务协议管理和定点服务考核范围，并进一步完善管理考核指标，加大监督检查力度。
九、各地要进一步完善医疗保险用药分类支付管理办法。对于《药品目录》内同一品种剂型规格的药品，可探索设定最高支付限额标准。对乙类药品中主要起辅助治疗作用的药品，可适当加大个人自付比例，拉开与其他乙类药品的支付比例档次。对于未列入《药品目录》但由目录内西药品种组成的复合药（包括含药大输液），符合我省规定的复合药品，可视同乙类药品按规定予以支付，具体管理办法由省人力资源和社会保障厅另行制定。
十、做好药品目录管理与医疗服务项目管理和费用结算管理的衔接。《药品目录》未列入的放射性同位素类药物，将纳入医疗服务项目范围进行管理，各地在具体办法出台前仍可按原有政策执行。对于《药品目录》内的影像诊断用药，要结合医疗服务项目管理，加强费用的审核支付。对实行按总额、按病种、按定额等结算办法的地区，要从保障参保人员获得必需药品的角度出发，探索完善相应的考核管理措施，以确保在控制费用、强化管理和建立风险共担机制的同时，保障参保人员的基本权益。
十一、对省级药品监督管理部门批准的治疗性医院制剂，各统筹地区要在征求卫生、中医药、食品药品监督管理等部门及有关专家意见的基础上，制定医院制剂清单纳入基本医疗保险、工伤保险和生育保险支付范围，明确支付办法，并纳入定点医院协议的管理范围。
十二、《药品目录》自2010年10月1日执行，目前仍实行机关公费医疗及实行离休干部医药费用统筹的可参照此目录执行。
十三、本《药品目录》由省人力资源和社会保障厅负责解释。各省辖市要加强对所属统筹地区《药品目录》执行情况的监督检查，如有问题，要及时报告。
江苏省人力资源和社会保障厅
二〇一〇年八月十八日
附件二：江阴市基本医疗保险药品目录（2010年版）乙类药自理比例
